Пошук по сайту

Правова характеристика «Заповіту пацієнта»: доктрина і судова практика

«Заповіт пацієнта», або «Медичний заповіт» є одностороннім правочином, що виражає волю дієздатної особи стосовно її подальшого лікування за умов, коли ця особа буде не в змозі самостійно ухвалювати рішення щодо нього. Для українського законодавства, «Заповіт пацієнта» є новелою, однак законодавчо регламентований і використовується в судовій практиці багатьох країн. Його правова характеристика багато в чому збігається з характеристикою звичайного заповіту, окрім того, що «спадкодавець» заповідає не своє майно, а лікування самого себе чи відмову від нього. Цей документ спрямований або на лікарняний персонал, або на довірену особу, якій доручається ухвалення рішень стосовно лікування пацієнта за умов, коли він буде не спроможний вирішувати ці питання самостійно в силу наслідків травм чи прогресуючих захворювань.

І хоча в судовій практиці вже накопичено певний досвід, який дає змогу порівнювати рішення різних країн, в юридичній літературі механізм виконання «заповіту» висвітлений недостатньо. Тому ми звернулися до науковців, які проводять грунтовні дослідження цього питання.

До вашої уваги стаття аспіранта кафедри міжнародного права ЛНУ ім. І. Франка, кафедри права Університету імені Р. Ґордона та відділу юридичних наук Балтійської міжнародної академії Анатолія Литвиненко.

Фото з відкритих джерел

 

Досягнення у сфері удосконалення реанімаційних технологій кількох останніх десятиліть дають змогу суттєво подовжити життя пацієнтів, які потерпають від невиліковних хвороб чи зазнали серйозних травм у нещасних випадках. Щоправда, у низці випадків ці процедури підтримують життя пацієнта лише технічно, а реальних шансів на одужання хворий може і не мати. Типовим прикладом є вегетативний стан пацієнта. За таких умов постають запитання: скільки може тривати лікування такого пацієнта, чи має воно сенс і чи волів би сам пацієнт такої долі?

Законодавство багатьох країн нерідко уникає відповідей на подібні запитання, залишаючи їх на відкуп судам. Безперечно, відімкнення пацієнта від апаратів систем життє­забезпечення не є законним per se, навіть якщо в цій державі тим чи іншим шляхом легалізована евтаназія пасивного або активного типу, оскільки потребує відповідної санкції. Як правило, процедура відключення в таких державах дозволяється за рішенням суду, ухваленим на підставі не тільки переконливих доказів незворотності стану пацієнта, а й доказів його волі не отримувати життєзабезпечувального лікування.

Однак на практиці довести це вкрай складно, хоча суди країн Європи в таких випадках беруть до уваги свідчення родичів пацієнта, інформацію стосовно його поглядів на питання смерті, евтаназії чи бажання «до останнього подиху» боротися за життя, релігійних вірувань чи загально-філософських уявлень [1].

Подібну модель використав Верховний Суд нації Аргентини у справі Марсело Діаза (2015)[2]. Одним з доказів волі пацієнта (зовсім не обов’язково, що пацієнт волітиме не продовжувати лікування, обравши смерть) є юридичний документ під назвою «Заповіт пацієнта», або ж «Медичний заповіт». Цей документ, як і звичайний заповіт, є одностороннім правочином, яким дієздатна особа заповідає своє майбутнє лікування, його методи та засоби, включно з відмовою від нього. Цей документ є обов’язковим до посвідчення нотаріусом (в країнах континентальної системи права [3]), його дійсність може бути оскаржена в суді аналогічно до звичайного заповіту. Водночас у спеціальній літературі і в судовій практиці зміст та особливості цього документа тлумачаться неоднозначно. Наприклад, у судовій практиці держав англо-саксонської системи права «Заповіт пацієнта» розглядається як «декларація», за допомогою якої пацієнт виражає власну волю стосовно свого лікування, він міститься в лікарняній картці пацієнта, тобто не є окремим юридичним документом. «Заповіти пацієнта» дотепер залишаються доволі рідкісним явищем навіть у державах Заходу, а питання продовження (чи непродовження, якщо це дозволяє закон та/ або судова практика) життєзабезпечувального лікування пацієнта вирішується в судовому порядку. У випадках, коли переконливих доказів волі пацієнта не існує, суди використовують доктрину «рішення замість пацієнта» (англійською: substituted judgment), що сформувалася у 80-х роках минулого століття в судовій практиці США, де суд на підставі наявних доказів повинен з’ясувати, що відповідає «найкращим інтересам пацієнта» (таким нерідко є припинення життєзабезпечувального лікування і, як наслідок, – смерть) [4]. Цей принцип суди застосовують і щодо неповнолітніх пацієнтів [4]. З часом з’явилося декілька видів заповіту пацієнта, що передбачають відмову пацієнта від низки реанімаційних чи невідкладних заходів лікування, зокрема, серцево-легеневу реанімацію [5] чи інтубацію легень [6] (характерно для Нідерландів, США і Канади).

В Україні такий документ не передбачений жодним нормативно-правовим актом, хоча його поява в вітчизняному законодавстві є цілком реальною в майбутньому. Отже, правова характеристика «Заповіту пацієнта» як документа, що в наш час уже застосовується та стає предметом цивільних спорів у багатьох державах світу, є актуальною. Особливої уваги заслуговує й те, що низка понять, пов’язаних з евтаназією пасивного типу (яка, до слова, заборонена в Україні в будь-якій формі), запроваджена в обіг новим клінічним протоколом, затвердженим Наказом МОЗ України No 1269 від 5 червня 2019 р. [7]. За суттю вони вступають у дисонанс з ч. 1–2 ст. 52 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», відповідно до якого медичні працівники зобов’язані в повному обсязі надавати екстрену медичну допомогу пацієнту, який перебуває в невідкладному стані, а заходи з підтримання життя пацієнта можуть бути законно припинені лише в разі констатації його стану, як «незворотна смерть», однак не в жодному іншому стані. Ненадання медичної допомоги пацієнту за законодавством України є злочином, передбаченим статтею 139 Кримінального Кодексу України (так, одним з найбільш відомих прикладів судової практики у кримінальних справах стосовно ненадання медичної допомоги є вирок Києво-Святошинського районного суду Київської області 2014 р. «в справі Фастівської ЦРЛ») [8], а отже, є «мертвим письмом», оскільки суперечить нормам закону. Є підстави вважати, що рано чи пізно «Заповіт пацієнта» буде запроваджений у законодавство України, однак цілком очевидно, що не в такий спосіб. Справді, відмова від медичного втручання законодавством України передбачена, проте згідно з сучасною вітчизняною судовою практикою, вона обмежується таким: 1)невідкладними випадками; 2) за наявності істотної загрози здоров’ю пацієнта; 3) неможливості отримання згоди пацієнта з об’єктивних причин (таку позицію висловлює Липоводолинський районний суд Сумської області в рішенні 2018 р.: у цій справі позивач, пацієнт Липоводолинської ЦРЛ, судився з лікарнею через її відмову прийняти його відмову від будь-яких медичних втручань. Рішення у справі було ухвалене на користь позивача: районний суд поклав на відповідача-лікарню обов’язок прийняти його відмову, при цьому суд визначив обмеження права на відмову пацієнта від медичного втручання, описані вище [9]). Отже, українська судова практика і законодавство не допускають такого явища, як «ортотаназія» («смерть у відповідний час»), за концепцією якої пацієнт може відмовитися від медичного втручання навіть за умови, що це призведе до його смерті: саме такий вид «евтаназії» в сучасній судовій практиці визнається законним, наприклад, у Бразилії, про що свідчить рішення Суду юстиції Ріо-Ґранде-до-Сул у справі Ферейри 2013 р. [10]

Фото з відкритих джерел

 

Підсумкова правова характеристика «Заповіту пацієнта»

Припускаючи легалізацію пасивної форми евтаназії у вітчизняній правовій системі, вважаємо за доцільне надати йому таке визначення: «Заповіт пацієнта», або «Медичний заповіт» є одностороннім правочином, що виражає волю дієздатної особи стосовно її подальшого лікування за умов, коли ця особа буде не в змозі самостійно ухвалювати рішення щодо нього. Зміст цього правочину спрямований на: 1) лікуючого лікаря; 2) опікуна пацієнта чи іншого законного представника» (визначення сформульовано за матеріалами рішення земельного суду м. Арнберг, Німеччина, 2005 р. [49]).

Безперечно, існують й інші визначення такого документа. Так, Верховний суд Австрії в рішенні 2012 р. цитує ст. 2 (1) Patientenverfugungsgesetz, за яким під таким заповітом варто розуміти «декларацію наміру, з якою пацієнт виражає відмову від медичного лікування і яка вступає в силу лише після того, як він чи вона не буде здатним/здатною виражати свою волю на момент лікування» [24; 26]. Серед інших характеристик цього документа варто виокремити такі:

1.«Заповіт пацієнта» повинна укладати винятково дієздатна особа. Не можуть укладати «Заповіт пацієнта» ні опікун недієздатної особи, ні її найближчі родичі (див., наприклад, позицію суду м. Зеланд-Вест-Брабант, Нідерланди, викладену у рішенні 2014 р. [5]).

2. Оскарження «Заповіту пацієнта» є можливим, аналогічно до звичайного заповіту, за позовом заінтересованої особи, проте для цього не потрібно очікувати смерті «бенефіціара» чи погіршення стану здоров’я пацієнта аж до повної неможливості виражати свою волю. Тут можна провести аналогію з документом під назвою «Не реанімувати» (якщо такий документ визнається юридично значущим, хоча в деяких країнах світу він таким насправді є), на підставі якого законні представники пацієнтів оскаржували постанову лікарів не проводити серцево-легеневу реанімацію чи інші реанімаційні заходи. Наприклад, така судова практика існує в Нідерландах (рішення суду міста Бреда 2003 р., суду міста Хертоґенбос 2011 р. та суду міста Ґелдерланд 2018 р. [50–52]). Враховуючи особливості лікарської етики в цій країні, подібну справу можна виграти, якщо позивачі будуть спроможні довести, що лікарський персонал припустився помилки у висновках стосовно стану здоров’я пацієнта.

3. «Заповіт пацієнта» повинен, як і звичайний заповіт, бути завірений нотаріусом. Пацієнт повинен надати експертний висновок психіатра, не давніший за певний адекватний термін (наприклад, згідно зі ст. 22 (1) Закону Угорщини про охорону здоров’я 1997 р., цей термін становить максимально один місяць), про те, що особа підписує такий «заповіт», цілковито

усвідомлюючи його наслідки. Тут варто врахувати положення угорського закону та роз’яснення щодо «Заповіту пацієнта» у вже згаданому рішенні Конституційного суду Угорщини 2003 р. [3].

4. Альтернативою «Заповіту пацієнта» (що передбачено законодавством Угорщини і деяких інших країн – членів ЄС), є укладення пацієнтом довіреності про уповноваження дієздатного законного представника на ухвалення рішення замість нього.

5. «Заповіт пацієнта» в окремих випадках може бути складений не тільки в письмовій формі, а й в будь-якій іншій, яку суд вважатиме легітимною з урахуванням того, що пацієнт в силу своїх травм чи хвороб, не матиме можливості власноруч його підписати. Зокрема, вартує уваги рішення суду міста Модена 2009 р. Пацієнт, хворий на аміотрофічний склероз, продиктував свій «Заповіт пацієнта» (з чітким твердженням про те, що він не волітиме продовжувати життєзабезпечувальне лікування при погіршенні стану здоров’я до критичного), суддя-опікун записав його за допомогою системи Low-Tech E-TRAN. Цей документ був використаний як доказ необхідності призначення опікуна для смертельно хворого пацієнта, на підставі якого опікун у подальшому міг клопотати про припинення лікування цього пацієнта [53]. Зауважмо, що на законодавчому рівні «Заповіт пацієнта» в Італії був закріплений лише 2017 р. [54].

6. В окремих випадках зміст «Заповіт пацієнта» може доповнюватися чи змінюватися, на зразок кодицилю. Зокрема, яскравим прикладом такої ситуації є рішення суду міста Кальярі, Італія 2016 р., коли пацієнт декілька разів переписував «заповіт», у кінці благаючи припинити його лікування негайно [55]

7. Строк дії «Заповіту пацієнта» доволі обмежений. Наприклад, закон про охорону здоров’я Угорщини (ст. 22 (3)) обмежує цей строк двома роками, після чого пацієнтові належить подовжити його, якщо він цього бажає. Відповідно до ст. 7 (1) Patientenverfugungsgesetz, максимальний строк чинності такого «заповіту» становить вісім років, якщо пацієнт раніше не визначив менший строк; подовження строку чинності «Заповіту пацієнта» допускається після спливу восьмирічного строку або строку, який був визначений пацієнтом (у більш ранній редакції Patientenverfugungsgesetz максимальний строк чинності «Заповіту пацієнта» становив 5 років) [26]. З огляду на роз’яснення норм цього закону Верховним Судом Австрії в рішенні 2012 р., граничний термін дії «Заповіту пацієнта» зумовлений прогресом у медичних технологіях [24].

8. «Заповіт пацієнта» є винятково добровільним. За аналогією зі звичайним заповітом, «Заповіт пацієнта» повинен вважатися нікчемним, якщо він підписаний під неправомірним впливом третіх осіб. Представники лікарень чи родичі не мають права примушувати чи спонукати пацієнтів укладати такі документи, зокрема з причини того, що певне захворювання може настільки погіршити стан особи, що вона перебуватиме в комі або так чи інакше буде не в змозі ухвалювати рішення про доцільність подальшого лікування. Не можна виключати й ситуації, коли пацієнт протягом тривалого часу перебуває в комі чи у вегетативному стані, і представники закладу охорони здоров’я чи законні представники хворого подаватимуть до суду клопотання про припинення життєзабезпечувального лікування.

У такому разі заінтересована сторона повинна довести так звану уявну волю пацієнта (англ. presumed will). Касаційний суд Італії в рішенні у справі Елуени Енґларо (2007) стверджує, що припинення життєзабезпечувального лікування є можливим за двох умов: 1) незворотності стану пацієнта, що, безперечно, вимагає переконливих доказів; 2) волі пацієнта, яка не заперечує припинення цього лікування – звісно, якщо ця воля відома. Провести «реконструкцію» цієї «уявної волі» насправді доволі важко, при цьому відповідь слід шукати, враховуючи звички пацієнта, його стиль життя та переконання. Щоправда, до кожного з таких тверджень (які висловлював пацієнт) треба ставитися зважено: наприклад, як стверджує суд, молода особа (пацієнтка у цій справі) стверджувала про бажання радше вмерти, ніж жити у вегетативному стані, проте пацієнтка заявляла про це, коли була цілком здоровою, а тому вважати подібне твердження доказом не можна. Отже, як стверджує Суд, його не можна попросити наказати провести певну медичну процедуру, в тому числі «від’єднання назогастрального зонду» у пацієнта. Суд може лише підтвердити легітимність вибору (щодо припинення лікування пацієнта) і, враховуючи обставини справи, дозволити чи не дозволити це опікуну [1].

9. Враховуючи позицію Касаційного суду Італії, доходимо висновку, що ухвалення рішення стосовно припинення життєзабезпечувального лікування пацієнта вимагає дозволу суду, незалежно від того, є «заповіт» чи його немає. Несанкціоноване вимкнення життєзабезпечувальної апаратури треба трактувати як умисне вбивство (див., наприклад, рішення Верховного суду Греції 2007 р.) [56]. Провінційний суд м. Тарраґона в Іспанії у справі Алексіса 2009 р. засудив лікаря за «смертельну ін’єкцію» 82-річній пацієнтці, яка «прохала припинити її страждання», за ст. 142-1 Кримінального кодексу Іспанії (вбивство з необережності) і замах на вчинення злочину за ст. 143-4 Кримінального кодексу Іспанії (допомога при вчиненні самогубства) [57]. Вважаємо за необхідне зауважити, що виконання «активної» евтаназії аж ніяк не виглядає безконтрольним, а порушення критеріїв для її проведення також є кримінально караним діянням – убивством (див., зокрема, рішення Районного суду м. Йокоґама (Японія) 1995 р.) [58].

10. Розглядаючи справу про припинення життєзабезпечувального лікування пацієнта, суд для ухвалення рішення має застосовувати «негативну презумпцію» (див. позицію Федерального верховного суду Німеччини у рішенні 2003 р.) [59]. Суть цієї презумпції полягає в тому, що суд не дасть дозволу на припинення життєзабезпечувального лікування, якщо позивачі не будуть спроможні довести незворотність стану пацієнта та його волю не продовжувати такого лікування.

11. Питання життя та смерті зумовлює необхідність достовірно визначити дійсний стан здоров’я пацієнта, який перебуває в комі чи вегетативному стані. Тому, як свідчить практика (див., наприклад, рішення Верховного суду нації Аргентини в справі Марсело Діаза 2015 р.), суди не тільки призначають судово-психіатричну експертизу для надання експертної оцінки стану здоров’я пацієнта, а й можуть залучати фахівців з відповідних наукових установ [2]. У спорах стосовно питання продовження лікування пацієнта сторони процесу можуть використовувати як докази афідевіти незалежних експертів (як, наприклад, у Канаді) [60]. Якщо заінтересована особа (як правило, найближчий родич пацієнта) оспорюватиме чинність «заповіту», суд може ухвалити призначити почеркознавчу експертизу.

12. «Заповіт пацієнта» вступає в силу лише за умови стану здоров’я пацієнта, передбаченого у документі. Реалізація «заповіту» можлива після вступу рішення суду, що схвалює припинення життєзабезпечувального лікування, в законну силу.

13. Право пацієнта на припинення життєзабезпечувального лікування не можна трактувати як похідне від його права на відмову від медичних втручань, якщо законодавство чи прецедентна практика не передбачають іншого. У деяких державах право пацієнта на припинення життєзабезпечувального лікування (що призведе до смерті) вже узаконене. Водночас положення такого закону не можна трактувати як «каучукові»: наприклад, норми законодавства штату Огайо (США) стосовно припинення життєзабезпечувального лікування заборонено застосовувати до неповнолітніх (позиція Верховного суду штату Огайо в рішенні у справі Штейна 2004 р.) [61]. Право пацієнта на відмову від медичного втручання не можна трактувати як таке, що передбачає «право на смерть» пацієнта, якщо іншого не визначено законом і/або судовою практикою.

Завантажити повний текст статті зі списком літератури

Про автора:

Анатолій Литвиненко – аспірант кафедри міжнародного права Львівського національного університету ім. І. Франка, аспірант кафедри права Університету імені Р. Ґордона, аспірант відділу юридичних наук Балтійської міжнародної академії

#заповіт_пацієнта #медичнийзаповіт #кримінальнаюстиція #дослідження #аналітика

Схожі публікації